Het NAD constateert dat er behoefte is aan de ontwikkeling van een breed gedragen wegwijzer (nationaal model) voor wat er in een goed individueel zorgplan dient te staan. In deze wegwijzer staat ook hoe een zorplan kan worden opgesteld en bijgehouden. Het NAD werkt samen met het Coördinatieplatform Zorgstandaarden aan een standaard format voor een individueel zorgplan. Vanuit het project 'Ontwikkelen van een (digitaal en/of schriftelijk) model voor het individueel zorgplan diabetes' wordt dit format getest op toepasbaarheid voor een individueel diabeteszorgplan. Ook wordt waar nodig een aanvulling gemaakt met diabetesspecifieke aspecten. Bij de uitvoering van dit project vindt afstemming plaats met het NAD-project 'Ontwikkelen van een landelijke implementatiestrategie voor de Zorgwijzer'.

In het zorgplan wordt de totale zorgbehoefte voor een individuele patiënt vastgelegd. De patiënt (of zorgvertegenwoordiger) stelt het samen met zorgverleners op. Het zorgplan is op maat - aangepast aan kennisniveau, leeftijd en leefwijze - en legt individuele doelstellingen, streefwaarden, educatie, therapietrouw en contactmogelijkheden vast. Een goed individueel zorgplan is cliëntgericht, vraaggestuurd en doelgericht. Met het zorgplan zijn mensen met diabetes in staat om hun leven in te vullen zoals zij dat zelf willen. Dit kan betekenen dat de doelen die in het zorgplan gesteld worden niet de doelen zijn die het diabeteszorgteam idealiter voor ogen heeft. De geformuleerde doelen moeten realistisch en haalbaar zijn.

Het nationaal model moet passen in de informatiesystemen die diabeteszorgverleners gebruiken. Verder moet er een voor de patiënt leesbare en actuele versie zijn. Bovendien moet de wegwijzer aansluiten bij de NDF Zorgstandaard en de Zorgwijzer diabetes.

Doel

Het doel van dit project is een breed gedragen model dat beschrijft wat er in een individueel zorgplan diabetes moet staan. Dit moet eraan bijdragen dat in 2013 negentig procent van alle mensen met gediagnosticeerde diabetes over een individueel zorgplan beschikt dat is opgesteld in samenwerking met de zorgverlener en uitgaat van de mogelijkheden van de patiënt.

Uitvoering

Vilans en Diabetesvereniging Nederland
Projectleider: Marjolein Rebel

Looptijd

augustus 2010 - maart 2011